Behaviorální terapie (BT)

Behaviorální terapie (BT) využívané u PAS

prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

    ABA: Aplikovaná behaviorální analýza - vědecká disciplína, která dala základy (techniky) k efektivnímu využití učení, mimo jiné i u dětí s autismem. Zaměřuje se na chování, jeho analýzu a jeho modelování. Efektivita terapií založených na Aplikované behaviorální analýze byla potvrzená a zdůvodněna vědecky (National Autism Center, 2009). (Keenan, Kerr a Dillenberger 2000).

Využívá těchto technik a metod založených na analýze chování:

    Pozitivní zpevňování R+; napovídání (prompting, PP); vyhasínání (extinction); modelování situací (modeling); PECS (Picture Exchange Communication System); Trénink klíčových schopností (pivotal response training, PRT); diferenciální (rozdílové) zpevňování alternativního (pozitivního) chování, nespolupracujícího a dalších (differential reinforcement of alternative, incompatible, or other behavior DRA/I/O); metoda odlišných zkoušek (discreate trial teaching, DTT); intervence založené na předcházejících impulsech (stimulech) (antecedent based interwention, ABI); funkcionální analýza chování (functional behavior assessment, FBA); analýza zadání (task-analysis, TA); zpožďování (time delay, TD); video – modelování; zastavení reakce a přesměrování (response interruption and redirection, RIR)

Další modely BT a modely ABA terapie využívají v různé kombinaci výše uvedené techniky.

    ESDM: Early Start Denver Model – metoda zaměřená na trénování rodičů pro práci s dítětem s PAS velmi raného věku, trenér dojíždí do rodiny. U dětí raného věku správně volená intervence přináší velmi pozitivní výsledky a u této metody se uvádí střední efektivita, protože mnoho dětí raného věku, jejichž rodiče s dítětem terapeuticky pracují, může z klinického obrazu PAS vystoupit a jejich vývoj se optimalizuje.

    DIR Floortime: Developmental Individual Difference Relation-Based Intervention - model terapie využívající behaviorální techniky zaměřený na podporu vztahu. Podporuje rozvoj emočních a intelektuálních schopností, integruje individualitu dítěte, bere v úvahu senzorické a motorické charakteristiky dítěte. Doporučuje se 6 - 8 sezení/den, nejlépe doma nebo v místě, kde nemůže být dítě rušeno. Studium probíhá na ICDL (The Interdisciplinary Council on Development and Learning).

    Daily Life Therapy - tento program, původně vyvinutý v Japonsku, koncentruje na rovnováhu mezi fyzickou, emocionální a intelektuální stránkou dítěte. Důraz klade na učení autistických dětí, jak úspěšně fungovat ve skupinách a později ve společnosti.

    O.T.A.: Open Therapy of Autism – metoda práce u autismu vycházející z principů VTI (videotrénink pozitivních interakcí) jako metody evidence based a jejích principů kontaktu. Je modifikovaná pro potřeby dětí s autismem na podkladě neurobilologie u PAS i vývojové psychologie. Vychází z podpory vztahu, ale zaměřuje se na chování, které pomocí behaviorálních přístupů modeluje a snaží se optimalizovat následný vývoj dítěte. Nevyužívá tresty, pouze motivační systém, stojí na pozitivním zpevňování žádoucího chování. Vychází z pozitivních interakcí založených na vztahu a pracuje se sdílením emocí a otevírání dítěte a jeho důvěry v okolí i ve své schopnosti.

Další BT u PAS:

    Ve světě je využíváno v současnosti mnoho dalších modifikací behaviorálních přístupů. Uvádí se, že nejúčinnější je eklektický přístup a většina úspěšných moderních terapií je takto koncipována, často na podkladě Aplikované behaviorální analýzy jako vědy o lidském chování.

    Jako velmi efektivní je výzkumy prověřený Schoplerův přístup a jeho metoda TEACCH programu: Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children, používá se pro lepší orientaci dětí ve světě a podpory jejich pocitu bezpečí.

Méně využívané metody behaviorálních přístupů u PAS:

    KBT: Kognitivně behaviorální terapie - zaměřuje se na změnu kognitivního zpracování informací a následně změnu chování. Nejčastěji se využívá u lidí s Aspergerovým syndromem. Klient musí být motivovaný a ochotný spolupracovat Podmínkou je schopnost komunikace a orientace ve vlastních pocitech a situacích. Roli hraje věk. Nejčastěji se využívá k regulaci úzkosti. Schopnost kognitivního hodnocení situace je ale u PAS velmi omezena. Amygdala je u této poruchy nadměrně aktivována a spouštěčem může být jakýkoliv senzorický vjem. V takové chvíli dochází k reakci, která není řízena z neokortexu a chování tak není možné korigovat kognicí.

    VTI: Videotrénink pozitivních interakcí – vědecká metoda založená na posilování attachmentového chování a principů komunikace vypracovaných na základech vývojové psychologie. Využívá behaviorálních technik trénování na základě důkladné analýzy chování a posilování pozitivních vzorců interakcí. Postupuje podle přísné struktury vypracovaného plánu intervence se zohledněním obecných principů vývoje. Výzkumy efektivity VTI (VIG) probíhají od 90. let minulého století na mnoha universitách a důkazy o vysoké účinnosti metody při nápravě sociálních interakcí a vztahů v širším kontextu přibývají. V současnosti je uznávanou metodou založenou na důkazech – evidence based, doporučovanou u dětí ve věku 0 – 5 let a využívanou i v mnoha dalších oblastech intervence sociálních interakcí a komunikace. VTI vychází z premisy, že bezpečná vazba je základem dalšího zdravého vývoje dítěte, proto se zaměřuje na její obnovení nebo nápravu.

    Závěr: Na základě uvedených údajů je zřejmé, že v léčbě infantilního autismu se uplatňuje řada metod behaviorální intervence. Tyto metody jsou v některých případech specificky zaměřené na agresivní chování nebo sebepoškozování a další problémy. Při srovnávání jednotlivých metod v sofistikovaných literárních údajích se ukazuje, že dosahovaná míra účinnosti je nejvýše mírná, některé modifikace metod jsou v některých případech hodnoceny jako nízko účinné. Toto konstatování se týká všech behaviorálních metod včetně některých metod ABA (speciálně u starších

dětí). I přes tato fakta považujeme tento terapeutický přístup za velmi důležitý a to nejen u pacientů s infantilním autismem ale i u dalších závažných poruch, jako jsou některé formy metabolických vad. Ve všech evropských i neevropských zemích se využívá většího počtu přístupných behaviorálních metod v různých kombinacích. V uvedené problematice je četná odborná literatura.

Literatura:

Child and Adolescent Psychiatric Clinics of Nord Amerika (2008) Treating autism spetkrum disorders. October vol. 17/ 2008; s. 821-886 ISSN 156-4993.

Keenan, M., Kerr, K., P., Dillenburger,K. (2000) Parents´education as autism therapists. Applied behavior analysis in context. London: Jessica Kingsley Publishers.

Lai, M-Ch; Lombardo, M. V; Baron-Cohen, S. (2014) Autism. The Lancet, ročník 383, č. 9920 2014, s. 896 – 910. e-ISSN 1588-2861.